Добровольное медицинское страхование основные принципы и выбор компании

Важная информация в статье на тему: "Добровольное медицинское страхование основные принципы и выбор компании". Узнать самые актуальные данные по теме в 2020 году, а также спросить о нюансах вы можете у дежурного консультанта.

Добровольное медицинское страхование

Основной целью добровольного медицинского страхования (ДМС) является предоставление гражданам гарантии получе­ния необходимой медицинской помощи при наступлении стра­хового случая, связанного с болезнью, травмой, реабилитацией и иными событиями, требующими оказания медицинских услуг. В отличие от ОМС система ДМС стро­ится на коммерческой основе в соответствии с принципами стро­гой эквивалентности страховых премий и выплат. Обычно ДМС присутствует в любой системе здравоохранения, в которой пред­полагается наличие платных медицинских услуг, поскольку поз­воляет более эффективно наладить дополнительное финансиро­вание медицинских учреждений сверх обязательных государс­твенных программ.

Медицинское страхование –совокупность видов личного страхования, предусматривающих компенсацию материальных потерь и расходов застра­хованных лиц, связанных с восстановлением здоровья.

В общемировой практике медицинское страхование конкрети­зируется в зависимости от страхуемых рисков. Полное медицин­ское страхование покрывает следующие группы рисков:

— затраты на медицинские услуги по: а) лечению; б) профи­лактике; в) реабилитации; г) медицинскому и бытовому уходу;

— потерю личного дохода вследствие нетрудоспособности: а) временной; б) постоянной.

В Российской Федерации существует четыре варианта проведения ДМС

1. Комплексное страхование, предполагающее наличие двух компаний в рам­ках одной страховой группы. В одной компании застрахованному предла­гаются полисы ОМС и ДМС. В другой компании — полис страхования от не­счастных случаев и болезней. Данное разделение видов вызвано запре­том законодательства совмещать проведение ОМС с какими-либо иными видами страхования, кроме ДМС.

2. Универсальное ДМС без использования покрытия ОМС, предлагающее в рамках одной страховой организации две гарантии по двум отдельным договорам или комбинированному договору: оплату медицинских расхо­дов и выплату единовременной компенсации или ренты в случае болезни (нетрудоспособности).

3. Комбинированное медицинское страхование в рамках CMO (ОМС и ДМС одновременно) без выплат в пользу застрахованных лиц, если СМО не вхо­дит в какую-либо страховую группу.

4. Некомбинированное ДМС предоставляющее только покрытие медицин­ских расходов без привлечения средств ОМС и без заключения сопутству­ющего договора страхования от несчастных случаев и болезней.

Основными субъектами системы ДМС являются:

— страховые медицинские организации;

Если первые две группы полностью совпадают по составу, правам и обязанностям с другими видами страхования, то в отноше­нии двух последних участников установлены некоторые специальные требования.

Страховыми медицинскими организациями признаются страховые организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и имеющие лицензию, выданную федеральным органом по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

— свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинских услуг застрахованному контингенту;

— заключать договоры на оказание медицинских и иных оздо­ровительных услуг с любыми медицинскими и иными учреж­дениями;

— самостоятельно устанавливать размер страховых тарифов;

— согласовывать тарифы на услуги медицинских учрежде­ний;

— контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, предоставляемой застрахованным, и защищать их интересы;

— предъявлять судебные иски медицинским учреждениям и работникам на возмещение ущерба, причиненного застра­хованному лицу по вине последних;

— осуществлять возврат части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором страхования.

Со стороны сферы здравоохранения в системе ДМС участвуют медицинскиеучреждения, к которым относятся:

— лечебно-профилактические учреждения (основное звено: кли­ники, поликлиники, больницы);

— научно-исследовательские институты и медицинские инсти­туты (имеющие лечебную базу);

— иные юридические и физические лица, оказывающие медицинскую помощь.

Тарифы на медицинские услуги по ДМС устанавливаются по соглашению между страховой и медицинской организациями в отличие от системы ОМС, где тарифы регулируются органами исполнительной власти.

По законодательству РФ лицензируемым видом является медицинское страхование, осуществляемое в двух формах: обязательной и добровольной. Поэтому российские страховщики имеют только общие залицензированные правила ДМС, кото­рые конкретизируются каждой страховой организацией в част­ных программах ДМС. Эти отдельные программы можно назы­вать видами ДМС.

Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступ­ления болезни как экономического, так и медико-реабилитаци­онного характера, объема страхового покрытия, типа страхового тарифа, степени дополнения системы ОМС. В качестве видов ДМС рассматривают его типовые условия, различающиеся по ряду важ­ных параметров страхового покрытия.

Классификация видов ДМС

Набор гарантий по добровольному медицинскому страхованию различен в отдельных страховых компаниях в зависимости от того, по каким программам ДМС они работают. Поэтому принято выде­лять основные виды медицинского страхования идополнительные виды (опционы).

К первым относят страхование расходов на амбу­латорное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гаран­тии компенсируют затраты на лечение, необходимое по жизнен­ным показаниям.

К дополнительным относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или спе­циализированную медицинскую помощь, например стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие.

Принято выделять депозитное и рисковое ДМС.

Депозитный договор ДМСпредполагает предоставление меди­цинских услуг, по стоимости равных уплаченной нетто-премии. В этом случае страховщик ничем не рискует, а страхователь пол­ностью использует уплаченные премии. Применяется для коллек­тивного страхования за счет средств работодателя.

Рисковый договор ДМСпредполагает гарантии выше страхо­вой премии и строится, как любой договор страхования, с указа­нием страховой суммы. Тарифы по такому договору очень высоки — для индивидуальных страхователей они составляют до 75% страховой суммы, а для коллективных договоров, где проис­ходит дополнительная диверсификация риска, — до 25—30%.

Страхование по полному тарифупредполагает покрытие всех расходов по амбу­латорному и (или) стационарному лечению с включением допол­нительной оплаты за выбранные опционы.

Страхование по принципу собственного участия страхователяпредполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо начиная с опреде­ленного дня потери трудоспособности, либо при каждом страхо­вом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласован­ную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.

Читайте так же:  Какими льготами пользуются многодетные матери

Тарифы с лимитом ответственностипозволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов стра­хователя суммой, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям.

Правила ДМС имеют методические и организационные особен­ности по сравнению с другими видами страхования:

1. Страховой случай четко определен — обращение застрахо­ванного лица в медицинское учреждение (к врачу) за меди­цинскими услугами.

2. Страховой случай, как правило, растянут во времени и счи­тается урегулированным по решению медицинского учреж дения (врача).

3. Страховое покрытие представлено перечнем заболеваний и видов медицинских услуг или по принципу «все включено, кроме. ».

4. Страховой выплатой является оплата страховщиком услуг медицинского учреждения, оказавшего медицинскую помощь застрахованному лицу. Расчеты ведутся между страховщи­ком и медицинским учреждением. Иногда выплата в виде компенсации стоимости медикаментов или предметов, необ­ходимых для оказания медицинской помощи, производится самому застрахованному лицу после представления рецептов и чеков.

В отличие от других видов страхования договор ДМС чаще всего имеет несколько сту­пеней введения в действие страховых гарантий.

I ступень — формальное начало договора, которое определяется датой подписания договора страхователем и страховщиком. На этом этапе подтверждается договоренность об объеме, условиях и сроках предоставления страховой защиты.

II ступень — материальное начало страховой защиты, кото­рое выражается в уплате страховой премии и выдаче страхового полиса.

III ступень — техническое начало страховой защиты, которые заключается в том, что начиная с момента, указанного в договоре, страховщик несет полную ответственность по принятым на себя обязательствам.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9689 —

| 7544 — или читать все.

185.189.13.12 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Источник: http://studopedia.ru/19_288924_obyazatelnoe-meditsinskoe-strahovanie.html

Добровольное медицинское страхование: основные принципы и выбор компании

У каждого жителя нашей страны хотя бы однажды в жизни возникала необходимость воспользоваться услугами медицинских учреждений. Государство установило порядок обязательного медицинского страхования (ОМС), обеспечивающий равные права для всех российских граждан на получение медицинской помощи бесплатно, и возложило задачу соблюдения этого порядка на государственный Фонд социального страхования.

Но система ОМС не избавляет пациентов поликлиник от многочасовых очередей, не компенсирует затраты на дополнительные обследования и не защищает от несчастных случаев.

Для получения медицинских услуг на других условиях, чем предлагает программа ОМС, в нашей стране существует концепция добровольного страхования гражданами медицинских расходов.

Добровольное медицинское страхование граждан (ДМС) имеет такие же цели, как и ОМС, и служит весомым дополнением к ОМС, расширяя его, так как ДМС компенсирует застрахованным гражданам денежные потери, связанные с болезнями или травмами, которые не покрывает система ОМС.
Добровольное медицинское страхование предлагает программы, как состоящие из широкого спектра услуг, так и специальные, например, защита от укусов насекомых или медицинская помощь при ДТП.

Услуги добровольного медицинского страхования предоставляются по договору, который не регулируется государством, а разрабатывается самостоятельно лицензированными страховыми компаниями ДМС.

Лучшие компании-страховщики

На рынке страховых услуг России около сотни компаний, но лидерами по надежности и объемам страховых премий выступают такие компании добровольного медицинского страхования, как:

Заключая договор со страховой компанией, гражданин получает полис добровольного медицинского страхования, действующий в течение года. При отсутствии у клиента возражений срок действия полиса может быть продлен.

Полис ДМС дает право на качественное и комфортное обслуживание в медицинских учреждениях, с которыми сотрудничает страховщик.

Услуги страховых компаний

В полис ДМС входит следующий набор услуг:

  • скорая и неотложная помощь
  • амбулаторно-поликлиническая помощь
  • стационарная помощь
  • стоматологическая помощь
  • лабораторные и инструментальные обследования
  • вакцинация
  • лечение тяжелых болезней
  • семейный (личный) врач
  • консультации ведущих специалистов медицины
  • круглосуточная клиентская поддержка
  • санаторно-курортное лечение.

Клиентами компаний могут быть дееспособные граждане (физические лица) или учреждения, предприятия, выступающие представителями, как интересов работников, так и собственных, для защиты имущества (юридические лица).

При заключении договора ДМС с физическим лицом применяется индивидуальная программа страхования.

Коллективная программа применяется при заключении договора либо с главой семьи на всех членов семьи, либо с работодателем, инициатором добровольного медицинского страхования сотрудников.

Оплата страховых взносов поступает либо из личных средств граждан, либо из прибыли работодателя.

Сисетма ДМС предлагает также разные варианты страхования детей, в том числе и по возрастным категориям: до года, до 3-х лет, до 7-и лет, до 14 и до 17 лет (в связи с различием набора медицинских услуг на разных этапах взросления).

Полис ДМС гарантирует предоставление медицинских услуг на территории нашей страны и для иностранных граждан.

По законам РФ полис ДМС обязан оформить каждый иностранный гражданин в первый день пребывания в России, независимо от цели приезда и во избежание наложения штрафа или депортации. При отсутствии полиса ДМС иностранные граждане имеют право на скорую медицинскую помощь в случае острой боли или угрозы жизни.

Стоимость страховых услуг

Стоимость полиса добровольного медицинского страхования различна и зависит от рейтинга компании-страховщика, пакета страховых услуг, сроков страхования, уровня медицинских учреждений, количества застрахованных лиц, возраста.

Полис с базовым набором медицинских услуг дешевле, чем полис расширенного типа, который может включать в свой перечень и санаторно-курортное лечение, и различные процедуры, например, массаж.

Читайте так же:  С кем останется несовершеннолетний ребенок при разводе

Самый недорогой пакет услуг предоставляет страховку только от несчастных случаев на производстве или в результате стихийных бедствий, и смерти. Цена добровольного медицинского страхования для здорового молодого человека будет на порядок ниже, чем для пожилого мужчины с хроническими заболеваниями.

Иначе обстоит дело с детскими полисами – чем младше ребенок, тем выше стоимость полиса, так как новорожденным требуется постоянное наблюдение и своевременные прививки. Цена семейного полиса добровольного медицинского страхования дешевле индивидуального.

Стоимость полиса добровольного медицинского страхования для иностранных граждан также зависит от возраста и пола иностранного гражданина, места его работы, срока заключения договора (срока пребывания на территории России).

При выборе страховой компании необходимо учитывать ее надежность, готовность выполнить свои обязательства по страховым случаям, профессионализм работников, соответствие программ страховщика интересам страхователя, величину тарифов, способы урегулирования конфликтных ситуаций, и, конечно, организацию медицинской помощи.

Источник: http://creditnyi.ru/strahovanie-zhizni/dobrovolnoe-medicinskoe-strahovanie-651/

Добровольное медицинское страхование

Содержание и организация добровольного медицинского страхования

Основной целью добровольного медицинского страхования (ДМС) является предоставление гражданам гарантии получения необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая, связанного с болезнью, травмой, реабилитацией и иными событиями, требующими оказания медицинских услуг. И ОМС, и ДМС являются формой социальной защиты населения в охране здоровья, однако в отличие от ОМС система ДМС строится на коммерческой основе в соответствии с принципами строгой эквивалентности страховых премий и выплат. Обычно ДМС присутствует в любой системе здравоохранения, в которой предполагается наличие платных медицинских услуг, поскольку позволяет более эффективно наладить дополнительное финансирование медицинских учреждений сверх обязательных государственных программ.

В Российской Федерации основными источниками финансирования сферы здравоохранения являются государственный бюджет (в основном федеральный и субфедеральный уровни) и ОМС. ДМС выполняет вспомогательную функцию, о чем ранее четко указывалось в Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»: «Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования». С 2011 г. положения данного закона не действуют и, соответственно, за счет ДМС может оплачиваться любая медицинская помощь, в условиях правового вакуума ДМС становится не дополнительным, а замещающим ОМС видом страхования. ДМС регулируется теперь только ГК РФ и Законом «Об организации страхового дела в РФ». Медицинские организации по полису ДМС могут теперь совершенно легально получать оплату за все оказанные услуги, предусмотренные базовой (территориальной) программой ОМС. Из этого следует закономерный вопрос: зачем гражданам, имеющим полис ДМС, платить обязательные взносы на ОМС, если они не будут использоваться на их лечение?

Применение (и сохранение в новом законодательстве) остаточного принципа финансирования здравоохранения через бюджет и систему ОМС (особенно для неработающего населения) привело к тому, что величина государственных расходов на охрану здоровья населения в РФ одна из самых низких среди стран, организующих обязательную систему медицинской помощи на государственном уровне, и оценивается не выше 3% к ВВП в течение всего постсоветского периода. Неслучайно в последнее время ДМС уверенно набирает силу и становится одним из динамично развивающихся сегментов страхового рынка. В 2010 г. сборы страховых организаций по ДМС составили уже 17,7% от сборов по ОМС. ДМС может осуществляться в коллективной и индивидуальной формах, в Российской Федерации преобладают коллективные договоры ДМС, до 90% общего объема.

Медицинское страхование — это совокупность видов личного страхования, предусматривающих компенсацию материальных потерь и расходов застрахованных лиц, связанных с восстановлением здоровья.

Видео (кликните для воспроизведения).

В общемировой практике медицинское страхование конкретизируется в зависимости от страхуемых рисков. Полное медицинское страхование покрывает следующие группы рисков:

  • — затраты на медицинские услуги по: а) лечению; б) профилактике; в) реабилитации; г) медицинскому и бытовому уходу;
  • — потерю личного дохода вследствие нетрудоспособности: а) временной; б) постоянной.

В первом случае страховщик возмещает фактические издержки застрахованного лица на получение медицинской помощи, соответственно данная гарантия относится к страхованию затрат и защищает клиента от внезапно возникающих расходов.

Во втором случае страховщик выплачивает застрахованному лицу денежное обеспечение за время лечения, вызванное нетрудоспособностью, данная гарантия относится к страхованию сумм, поскольку защищает личный доход застрахованного.

В России ДМС отличалось от принятого за рубежом отсутствием страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования определял «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». Соответственно риск потери дохода во время нетрудоспособности выступал объектом другого вида страхования — страхования от несчастных случаев и болезней (рис. 7.12). На этих условиях получали лицензии на медицинское страхование все страховщики до 2011 г. Страховое законодательство с 2011 г. не лимитирует такую комбинацию страховых рисков. Однако НК РФ и Федеральный закон «О страховых взносах на обязательное пенсионное, медицинское страхование и страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» продолжают трактовать медицинское страхование на старых позициях, только как оплату медицинских услуг без выплат в пользу застрахованных лиц.

Рис. 7.12. Страховые гарантии компенсации риска нетрудоспособности

Установленное ограничение организации ДМС в Российской Федерации обусловило специфику реализации данного страхового вида в практике отечественных страховщиков. Законодательные нормы оставляли на выбор страховой компании четыре варианта проведения ДМС (табл. 7.10).

Таблица 7.10. Варианты организации ДМС

Читайте так же:  Земли под лпх

Комплексное страхование, предполагающее наличие двух компаний в рамках одной страховой группы. В одной компании застрахованному предлагаются полисы ОМС и ДМС. В другой компании — полис страхования от несчастных случаев и болезней. Данное разделение видов вызвано запретом законодательства совмещать проведение ОМС с какими-либо иными видами страхования, кроме ДМС. Следовательно, чтобы наиболее эффективно покрывать затраты на медицинскую помощь и за счет ОМС, и за счет ДМС в отношении застрахованного контингента, необходимо учредить специальную страховую компанию — страховую медицинскую организацию (СМО). Соответственно защиту дохода в виде выплат самому застрахованному можно проводить либо в рамках компании, созданной для проведения страхования жизни и иных видов личного страхования, либо в классической страховой компании, занимающейся всеми видами, кроме страхования жизни и ОМС. В данном варианте может применяться и такая комбинация, при которой СМО осуществляет только обязательное страхование, а ДМС и страхование от несчастных случаев и болезней проводит другая компания, но все в рамках одной страховой группы для одного и того же застрахованного контингента

Универсальное ДМС без использования покрытия ОМС, предлагающее в рамках одной страховой организации две гарантии по двум отдельным договорам или комбинированному договору: оплату медицинских расходов и выплату единовременной компенсации или ренты в случае болезни (нетрудоспособности)

Комбинированное медицинское страхование в рамках СМО (ОМС и ДМС одновременно) без выплат в пользу застрахованных лиц, если СМО не входит в какую-либо страховую группу

Некомбинированное ДМС, предоставляющее только покрытие медицинских расходов без привлечения средств ОМС и без заключения сопутствующего договора страхования от несчастных случаев и болезней. Последний вариант, несмотря на его финансовую ограниченность, весьма распространен на отечественном страховом рынке

В современных условиях дополнение ДМС страхованием потери дохода становится все более актуальным для России. Это объясняется двумя причинами. Во-первых, установлением максимальной границы государственного социального пособия по временной нетрудоспособности и очень низкого размера государственных пенсий по инвалидности (коэффициент замещения средней пенсией средней зарплаты не превышает одну треть). Во-вторых, достаточно большая социальная группа — самозанятое население, индивидуальные предприниматели — вообще не имеет обязательной государственной социальной защиты по временной нетрудоспособности. Существуют и другие факторы, определяющие высокий спрос на услуги ДМС в целом (рис. 7.13).

Рис. 7.13. Факторы роста спроса на ДМС

Источник: http://studme.org/138203288531/strahovoe_delo/dobrovolnoe_meditsinskoe_strahovanie

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

За собственную безопасность жизни люди готовы платить деньги. Добровольное медицинское страхование (ДМС) — один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике добровольному медицинскому страхованию отводят промежуток между страхованием жизни и рисковым страхованием — «иным, чем страхование жизни».

В системе ДМС отношения, в которые вступают компания, клиент и врач, носят частный характер. Вмешательство правительства в этом случае минимально и сводится к обеспечению условий, при которых клиенты страховых компаний были бы максимально защищены от разного рода несостоятельности страховщиков.

Классический продукт ДМС в странах с развитой системой страхования представляет собой долгосрочный договор страхования, который обеспечивает большой объем страхового покрытия (оплату разнообразных медицинских услуг, в том числе весьма дорогостоящих) за счет ежемесячных или ежегодных страховых взносов, накапливаемых годами. Страховое покрытие по такому полису может расширяться с годами и, конечно же, может содержать ряд исключений (например, не оплачивается лечение последствий наркологических заболеваний или заболеваний раком и др.). Большие средства, собираемые страховщиками по программам ДМС, позволяют стабильно финансировать развитие лечебных учреждений и всей системы здравоохранения.

Первыми страховыми продуктами являлись так называемые «полисы прикрепления». «Полис прикрепления»на платной основе выполнял четыре функции: пропускную, контрольную, расчетную и сберегательную. Он обеспечивал доступ, как правило, в одно из элитных лечебных учреждений, позволял клиенту переложить на страховщика предварительный отбор и анализ услуг лечебных учреждений, получение скидок на тарифы, контроль за обоснованностью выставляемых к оплате счетов за медуслуги и частично мог помочь уберечь средства от инфляции на базе механизма предоплаты лечебному учреждению за будущие услуги.

«Полисы прикрепления» делятся на два вида. В первом случае полис предусматривает предоставление неограниченного объема услуг из состава, предусмотренного прейскурантом лечебного учреждения и содержащегося в договоре страхования. Страховщик, получив страховой взнос от страхователя, сразу же направляет его в виде предоплаты медицинскому учреждению за весь период страхования.

Риск, связанный с возможным перерасходом средств на оказание медицинских услуг, берет на себя лечебно-профилактическое учреждение. Действие такого полиса сродни абонементу. Страховщик не выполняет в этом случае важнейшую функцию страхования — рисковую. В связи с этим и контрольная функция страховщика за качеством и ассортиментом услуг сводится к минимуму.

Во втором случае полис предусматривает предоставление услуг в пределах оговоренного лимита, который часто не вполне корректно называют страховой суммой. Медицинское учреждение в рамках действия такого полиса предоставляет страховщику ежемесячный отчет о предоставленных услугах и счета на оплату. В случае исчерпания установленного лимита договор страхования предусматривает уплату страхователем дополнительного взноса. Если лимит не выбран, страховщик возвращает остаток страхователю либо засчитывает при расчете очередного годового взноса.

Оба типа «полисов прикрепления» имеют ряд недостатков. С точки зрения закона отсутствие рисковой функции у страховщика делает такие договоры спорными для их классификации в качестве страховых, что грозит серьезными последствиями — признание сделки ничтожной, необходимость уплаты НДС, так как сделка не является страховой. С точки зрения потребителя, «полис прикрепления» слишком ограничивает выбор медицинских услуг по составу и территории получения. С экономической точки зрения «полис прикрепления» не позволяет страховщику создать существенные страховые резервы, эффективно выполнять контрольную функцию, добиваться повышения качества услуг в расчете на единицу затрат.

Читайте так же:  Образец заявления о вступлении в наследство

Для управления качеством медицинских услуг у страховщика есть три метода.

1. Повышение уровня влияния за счет административных механизмов. Это возможно при длительных отношениях.

2. Получение контроля над работой лечебно-профилактического учреждения путем приобретения доли собственности и широкого подключения к работе опытных сюрвейеров (инспекторов или агентов страховщика).

3. Стимулирование конкуренции между медицинскими учреждениями.

Отдельно стоит проблема демпинга (продажа по искусственно пониженным ценам) в этом сегменте рынка. Внешняя схожесть состава услуг, относительно низкая информированность страхователей, отсутствие развитой системы покупки услуг при помощи сюрвейеров, брокеров — все это создает питательную среду для возникновения асимметричного спроса. Покупатель затрудняется отличить качественный товар от схожего — некачественного. В этом случае рыночная цена продаж медицинских услуг устанавливается на среднем уровне. В выигрыше остается продавец некачественной услуги. Покупатель поймет свою ошибку лишь через некоторое время, накапливая собственный опыт потребления услуги.

Демпинг в страховании облегчен тем, что страховщик в силу закона продает свои услуги по предоплате. При этом демпинг страховщика может быть продуманным и безрассудным.

Продуманный демпинг — это отличный шанс для страхователя купить хорошую услугу со скидкой и является результатом применения маркетинговой политики по расширению присутствия на рынке. Он под силу только мощной компании, опирающейся на значительные ресурсы.

Безрассудный демпинг—это риск для страхователя мало заплатить и еще меньше получить. Это либо результат профессиональных ошибок в области тарифной и ценовой политики, либо свидетельство приближающегося заката страховой компании.

Следующим этапом развития услуг ДМС стали «комбинированные полисы» — программы на базе нескольких медучреждений. По ним страхователь имеет право выбрать медицинское учреждение для получения той или иной услуги. Застрахованный не только получает дополнительные удобства, но и реально управляет качеством получаемой помощи и сервисом.

«Комбинированные полисы» тоже можно разделить на два типа. Первый предусматривает оказание услуг в пределах лимита ответственности, ограниченного страховым взносом. Страховщик в этом случае не несет финансового риска перед страхователем, не выполняет рисковую функцию напрямую. Распределение риска осуществляется только в пределах контингента застрахованных по одному договору, так как подавляющее большинство таких договоров носит корпоративный характер и не содержит ограничения объема услуг на одного застрахованного. С точки зрения застрахованных, рисковая функция реализуется.

Второй тип «комбинированных полисов» предусматривает оказание услуг в пределах лимита ответственности, не ограниченного страховым взносом. В этом случае можно говорить о классическом страховании. Возмещения страховщика по договору могут быть больше страхового взноса. Страховщик берет на себя финансовый риск страхователя.

«Комбинированные полисы» практически недоступны для частных лиц. Поскольку при индивидуальных продажах действует механизм «неблагоприятной выборки», тарифы существенно повышаются, так как первыми услугу склонны покупать люди с наибольшей вероятностью повышенных расходов на медуслуги. При коллективном страховании этот эффект компенсируется неоднородным составом любого трудового коллектива.

Ограниченные возможности конкурентной борьбы вынуждают страховые компании искать новые рыночные ниши. Монополисаминазывают договоры ДМС, согласно которым страховщик является посредником между клиентом и медучреждением по торговле своеобразными пропусками в элитные поликлиники.

Широкий диапазон цен и большой выбор клиник позволяет найти страховую программу по соотношению «качество — цена» практически каждому страхователю. Постоянным клиентам предоставляются скидки. В российских условиях к ним относят тех, кто перезаключил договор на следующий год. Они могут реально рассчитывать на скидку около 10%. Обычно тариф для коллективов составляет 50-75% тарифа индивидуальных страховых полисов.

Практически все компании не страхуют инвалидов первой и второй групп и пожилых людей. Альтернативой являются весьма значительные надбавочные коэффициенты для этих категорий страхователей. Для тех, кому за шестьдесят, компании назначают тарифы, в 1,5 раза превышающие базовые.

Страховыми случаями обычно не признаются оказанные медицинские услуги после травмы, полученной при управлении транспортным средством в состоянии алкогольного или наркотиче-ского опьянения, умышленного причинения себе телесных повреждений, при онкологических, венерических, психических и профессиональных заболеваниях, при туберкулезе, сахарном диабете, почечной недостаточности, заболеваниях органов и тканей, требующих их трансплантации, и пр. Но некоторые компании все же предлагают специальные полисы для лечения этих заболеваний.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: http://studopedia.ru/5_65149_dobrovolnoe-meditsinskoe-strahovanie-dms.html

Тема 9. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какова цель медицинского страхования граждан?

2. На какие виды оплаты труда начисляются взносы в фонды ОМС?

3. Каковы задачи и функции ФФОМС и ТФОМС?

1. Федеральный закон от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

2. Проект Федерального закона РФ «Об обязательном медицинском страховании».

9.1. УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В поддержке системы здравоохранения большую роль играет добровольное медицинское страхование (далее ДМС), которое в последнее время принимает в России все большую популярность.

Системы ДМС при правильной их организации обеспечивают не только улучшение качества обслуживания застрахованных по этим программам, но и содействуют развитию медицинских услуг для остальной части населения путем аккумуляции дополнительных финансовых ресурсов в системе здравоохранения.

ДМС, как определено в Законе «О медицинском страховании», является дополнением к обязательному медицинскому страхованию. В его рамках проводятся операции по договорам, предусматривающим оплату услуг, оказываемых сверх программы обязательного медицинского страхования. В качестве цели его проведения можно назвать обеспечение страхователю гарантии полной или частичной компенсации страховщиком тех дополнительных расходов, которые возникают в связи с обращением застрахованного в лечебное учреждение за медицинской помощью, оказываемой в соответствии с программой, предусмотренной договором ДМС.

Читайте так же:  Образец претензии в роспотребнадзор

В структуре страховых услуг ДМС является частью личного страхования.

ДМС – один из новых для России видов страхования. Он появился на российском рынке страховых услуг в 1991 г. К настоящему времени ДМС занимает прочные позиции в перечне видов личного страхования, наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев.

Предложение на рынке страховых услуг нового страхового продукта в виде ДМС явилось ответом на возникновение соответствующего спроса у различных категорий физических и юридических лиц – субъектов рынка. В свою очередь, спрос на специфическую страховую услугу породили следующие обстоятельства.

Во-первых, снижение объема бесплатных медицинских услуг, оказываемых в рамках обязательного бюджетного здравоохранения, и появление платной медицинской помощи, закрывающей пробелы в финансировании лечебных учреждений.

Во-вторых, принятие в июне 1991 г. Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», в результате которого был изменен порядок финансирования здравоохранения.

В-третьих, ограниченность базовой программы обязательного медицинского страхования, определяющей объем и условия оказания медицинской помощи гражданам России.

Таким образом, в начале ДМС было результатом потребности населения в получении медицинских услуг, не оказываемых в рамках бюджетного здравоохранения, и в желании лечиться у врачей с высоким профессиональным уровнем. Реализовать такую потребность стало возможно либо путем непосредственной оплаты полученной медицинской помощи или услуги, либо путем приобретения договора ДМС.

Заключение договора ДМС позволяло потенциальному клиенту лечебно-профилактического учреждения смягчить тяжесть разовых затрат на оплату медицинской помощи. Кроме того, договор ДМС обычно предусматривает контроль страховщиком качества оказываемых застрахованному медицинских услуг, их соответствия перечню, гарантированному программой ДМС, и возможность выбирать хорошую клинику с хорошими специалистами, быть обеспеченными необходимыми медикаментами.

В ДМС объектом страхования является имущественный интерес, связанный с возмещением затрат по предоставлению медицинской помощи и медицинских услуг в объеме, предусмотренном договором страхования, сверх объема услуг, включаемых в программу ОМС.

Таким образом, ДМС регулируется двумя Федеральными законами РФ «Об организации страховой деятельности» и «О медицинском страховании граждан в РФ».

ДМС в соответствии с перечисленными выше категориями страхователей бывает индивидуальным и коллективным. До настоящего времени основу договоров ДМС составляли коллективные договоры, заключаемые страхователями – юридическими лицами в пользу своих сотрудников. Договоры с физическими лицами заключались не часто. Данная ситуация объяснялась достаточно высокой стоимостью договоров, необеспеченной наличием у основной массы населения свободных денег, невысокой общей страховой культурой, отсутствием доверия отдельных граждан к различного рода финансовым институтам в условиях нестабильной экономики. Сегодня доля индивидуальных договоров возросла, что может быть связано с развитием монополисов. При коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц.

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица за счет собственных средств.

9.2. ПРОГРАММЫ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Выбранная страхователем программа является неотъемлемой частью договора страхования.

Различие предлагаемых страховщиком программ определяются, во-первых, тем, в каких случаях страхователю гарантируется оказание медицинских услуг:

• при амбулаторном лечении;

• при стационарном лечении;

• при вызове скорой помощи;

• при вызове врача на дом;

• при стоматологическом лечении и т.д.

Условия оказания медицинской помощи могут предусматривать различные комбинации перечисленных случаев.

Во-вторых, программы отличаются тем, для какого контингента застрахованных они предназначены: детского или взрослого.

В-третьих, различия программ связаны с тем, какие конкретно лечебные учреждения предлагаются страховщиком для их выполнения.

И, наконец, программы различаются стоимостью, на которую непосредственно влияют все перечисленные выше моменты.

Выбирая при заключении договора ДМС конкретную программу и конкретное лечебное учреждение, страхователь реализует свои права.

Медицинский ассистанс покрывает риск внезапного заболевания или телесных повреждений, полученных застрахованным в результате несчастного случая, а также смерти, произошедших во время пребывания за границей. Ни одна российская страховая компания не в силах обеспечить предоставление услуг экстренной помощи российским гражданам за рубежом самостоятельно, поэтому они сотрудничают с иностранными страховыми компаниями. Основным условием соглашений является передача западным страховым компаниям на перестрахование определенного процента ответственности (как правило, 65–95%) и соответствующей доли страховой премии.

В страховом полисе обязательно должен быть указан телефон иностранного партнера, к которому можно обратиться за помощью.

Страховой полис туриста, предлагаемый западными страховыми компаниями своим клиентам, имеет гораздо больший объем покрытия, чем российский, и стоит несколько дороже.

Главная цель ассистанса – немедленное реагирование в чрезвычайных обстоятельствах, оказание клиенту медицинской, технической и моральной помощи.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9579 —

| 7369 — или читать все.

185.189.13.12 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Видео (кликните для воспроизведения).

Источник: http://studopedia.ru/1_115307_tema—dobrovolnoe-meditsinskoe-strahovanie.html

Добровольное медицинское страхование основные принципы и выбор компании
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here