Типовые правила обязательного медицинского страхования и изменения в законодательстве

Важная информация в статье на тему: "Типовые правила обязательного медицинского страхования и изменения в законодательстве". Узнать самые актуальные данные по теме в 2020 году, а также спросить о нюансах вы можете у дежурного консультанта.

Об утверждении новых Правил обязательного медицинского страхования

17 мая 2019 г. в Минюсте РФ зарегистрирован приказ Минздрава России от 28 ноября 2018 года № 108Н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (регистрационный номер в Минюсте: 54643).


Указанный акт признает утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Видео (кликните для воспроизведения).

Новые Правила обязательного медицинского страхования (далее — Правила) регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон).

(c) Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Рязанской области», 2006-2020 г.

Источник: http://cgie.62.rospotrebnadzor.ru/consultation/info_2/146235/print/

Перечень основных нормативных правовых документов организации системы ОМС

Организации деятельности системы ОМС Российской Федерации базируется на нормативной правовой базе, представленной федеральным законодательством, постановлениями Правительства Российской Федерации, приказами ФОМС, методическими указаниями и рекомендациями, подготовленными ФОМС и Минздравсоцразвития России.

Постановления Правительства РФ:

Приказы Министерства здравоохранения РФ:

Контактная информация

Адрес федерального фонда обязательного медицинского страхования:
127994, ГСП-4, Москва, ул.Новослободская, 37 корп. 4а

Справки по вопросу регистрации письменных обращений граждан:
(495) 870-96-80, доб. 1514, 1515, 1520, 1525

Прием корреспонденции общим отделом
пн-чт с 9:00 до 17:45, пт с 9:00 до 16:30

По вопросам связанным с порядком получения гражданами полиса ОМС и порядком получения медицинского обслуживания по полису ОМС:
(499) 973-31-86; (495) 870-96-80, доб. 1042, 1048

Источник: http://ffoms.ru/system-oms/about-fund/questions-oms/normative-dokuments/

В России начали действовать новые правила обязательного медицинского страхования

Возрастает роль страховых медицинских организаций в создании пациенто-ориентированной модели и защите прав застрахованных.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» 28 мая 2019 года вступили в действие новые правила обязательного медицинского страхования.

В соответствии с новыми правилами усилена роль страховых медицинских организаций по работе с населением. Новые правила обязывают страховщиков проводить полное «информационное сопровождение» застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи.

Это подразумевает информирование о: медицинских организациях, осуществляющих деятельность в системе ОМС; праве выбора и замены страховой медицинской организации, медицинской организации и врача; порядке получения полиса; виде, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ; прохождении, в том числе, в вечерние часы и в субботу, профилактических осмотров и диспансеризации; прохождении диспансерного наблюдения лицами, поставленными на диспансерный учет; информировании о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

«Если ранее страховые медицинские организации контролировали качество оказанной медицинской помощи по факту ее оказания на основе документации от медорганизаций или по факту обращения граждан, то теперь новыми правилами определен пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения», – отметила глава председатель ФОМС Наталья Стадченко.

При этом страховая медицинская организация теперь будет обязана уведомлять территориальный фонд ОМС о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц. «Это обеспечит конкурентное преимущество на рынке страховых услуг в сфере ОМС для добросовестных страховщиков», – считает Андрей Рыжаков, председатель Совета по медицинскому страхованию Всероссийского Союза страховщиков.

В приказе четко определены обязанности страховых представителей, таких как работа с обращениями граждан, обеспечение организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, организация индивидуального информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а также подготовка предложений для медицинских организаций по организации профилактических осмотров и диспансеризации и рассмотрение жалоб граждан (включая организацию проведения экспертиз).

Новые правила подразумевают и закрепление обязанностей за медицинскими организациями в части предоставления информации СМО.

Медицинские организации в соответствии с новыми правилами также обязаны предоставить страховым организациям информацию о застрахованных, с тем, чтобы страховщики смогли в полной мере исполнять свои полномочия по индивидуальному информированию пациентов, а также выполнять контрольные функции.

В первую очередь это касается диспансеризации и профилактических осмотров, сопровождения пациентов с хроническими и онкологическими заболеваниями. Страховые представители, на основе информации, переданной медицинской организацией не только напоминают о прохождении диспансеризации, но и выясняют причины, по которым диспансеризация не пройдена, осуществляют организацию повторного информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий. «Увеличивается частота информирования застрахованных, не прошедших диспансеризацию: теперь информирование будет проводиться не ежеквартально, а ежемесячно», – пояснил Андрей Рыжаков.

СМО выбирает способ информирования застрахованных лиц: через сервис мобильных сообщений, почтовым отправлением, по телефону. Если же пациент не явился на профилактический осмотр, в том числе в рамках диспансеризации, то страховой представитель может проинформировать его еще раз и связаться с ним для выяснения причин.

Помимо этого, СМО контролируют оказание медицинской помощи и информируют о необходимости постановки на диспансерный учет и назначенном лечении в случае наличия онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний.

Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями. В новых правилах появилась норма о формировании страховыми медицинскими организациями на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с подтвержденными ЗНО. Таким образом, создаётся интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Это даст возможность СМО оперативно восстанавливать нарушенные права пациентов, а также контролировать ход лечения.

Напомним, что с 1 января 2019 года страховые представители III уровня осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам со злокачественными новообразованиями. В их функции входят: контроль своевременности оказания медицинской помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, в том числе, высокотехнологичной медицинской помощи, а также при проведении диспансерного наблюдения и в случаях обострения онкологического заболевания; контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения; контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии (в том числе, дорогостоящими таргетными препаратами); индивидуальное информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.

Страховые представители будут жестко контролировать сроки установления диагноза онкологического заболевания. В апреле 2019 года внесены изменения в Программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, где определены сроки установления диагноза онкологического заболевания – не более 14 календарных дней со дня назначения исследований. Также установлен срок постановки на учёт для диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным заболеванием – не более трёх рабочих дней с момента постановки диагноза.

В новых правилах также детально прописаны контрольные действия за диспансерным наблюдением пациентов со стороны страховых медицинских организаций. Создаётся база информационных данных о диспансерном учете каждого пациента находящегося на наблюдении. Как пояснил эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков Алексей Старченко, её можно наложить на действующий приказ о конкретных мерах диспансерного учёта и информировать пациента о дате очередного приёма, консультации, лабораторном или инструментальном обследовании, предварительно согласовав с медицинской организацией. «Это позволит организовать доступ пациента к технологичным методам лечения, снизить риск их смерти или инвалидизации по кардиохирургическим, нейрохирургическим и эндокринно-хирургическим профилям, выявить своевременное прогрессирования онкозаболеваний», – считает эксперт.

Таким образом, страховые представители тесно взаимодействуют с пациентами, находящимися на диспансерном учете, и, помимо контроля за правильностью диспансерного наблюдения со стороны медицинских организаций, формируют у пациентов приверженность к лечению, рассылая памятки с подробной информацией о процедурах, противопоказаниях и т.п. Сегодня это важнейшая функция страхового представителя – разъяснить застрахованному по результатам оказанной ему медпомощи обоснованность и необходимость приема назначенных лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по плановому направлению на лечение, соблюдения принципов здорового образа жизни.

Важно, что информирование застрахованных о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости будет также осуществляться в электронном виде через Единый портал государственных и муниципальных услуг по запросу, в также через официальные сайты (при условии предварительной идентификации и аутентификации).

Помимо этого, новые правила легализуют работу страховых представителей непосредственно в медицинской организации: медицинские организации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней. «Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо в медицинской организации, там, где они могут быть нарушены. А страховой представитель сможет оперативно разрешить возможный конфликт и восстановить права застрахованного лица», – отметил Алексей Cтарченко.

Новыми правилами также регламентируется порядок контроля телемедицинских консультаций. В целях внедрения в повседневную медицинскую практику новых медицинских технологий предусмотрено предоставление медицинскими организациями сведений о случаях оказания медицинской помощи с применением рекомендаций национальных медицинских исследовательских центров. Страховые медицинские организации проконтролируют выполнение медицинскими организациями рекомендаций Национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.

Как пояснила заместитель председателя ФОМС Светлана Кравчук, медицинская организация, оказывающая специализированную, в том числе, высокотехнологичную, медицинскую помощь, включенную в базовую программу госгарантий, после получения сведений, содержащих рекомендации Национальных медицинских исследования исследовательских центров, данные при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не позднее одного рабочего дня с даты получения этих сведений размещает на информационном ресурсе информацию о застрахованных лицах, в отношении которых получены указанные рекомендации. В свою очередь, страховой представитель в течение двух рабочих дней после размещения данных сведений, обеспечивает проведение очной медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Новые правила ОМС также предусматривают и большую открытость страховщиков. Так, страховые медицинские организации размещают на собственных сайтах информацию, в том числе, о деятельности компании в сфере ОМС, о составе участников компании, о финансовых результатах деятельности. Должна присутствовать информация об опыте работы в сфере ОМС и о количестве застрахованных лиц, в том числе, в субъектах РФ. Публикации подлежат и данные «о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи».

Новые правила скорректировали размеры санкций к медицинским организациям за не предоставление медицинской документации и за искажение информации в реестрах счетов. Это позволит обеспечить более справедливое применение санкций, при этом снизить объем приписок и сохранить деньги в системе ОМС.

Также увеличивается ответственность медицинских организаций за назначение нерациональной фармакотерапии.

Кроме того, страховые медицинские организации будут осуществлять контроль состоявшихся плановых госпитализаций. Амбулаторно-поликлинические учреждения будут направлять в СМО сведения о пациентах, которые должны пройти плановую госпитализацию, причем будут это делать раз в сутки. А стационары, в свою очередь, направлять списки пациентов, которые пришли на плановую госпитализацию. Соответственно, если по каким-то причинам пациент не явился, то страховые представители будут связываться с пациентом, выяснять причины и если это случилось по вине медицинской организации, то будут помогать пациентам решать проблемы с плановыми госпитализациями.

«Медицинским организациям новыми правилами вменяется и обязанность ведение Единого реестра планируемых госпитализаций в разрезе профилей. С учетом этого реестра поликлиниками будут распределяться объемы медицинской помощи. Страховые медицинские организации ежедневно будут вести учет состоявшихся и несостоявшихся госпитализаций, в том числе, при получении высокотехнологической медицинской помощи», – сообщил Андрей Рыжаков.

Алексей Старченко отмечает, что все указанные изменения «ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, на обеспечение контрольных мероприятий, которые позволят отследить все этапы лечения пациентов. Это должно дать импульс к плановой технологичной медицинской помощи, и в результате снизить риск смерти наших соотечественников».

Среди других изменений – упрощение порядка подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом. Теперь застрахованный сможет получить полис обязательного медицинского страхования не только в форме бумажного бланка, но и в виде пластиковой карты с электронным носителем информации (электронный полис) или отказаться от его получения. Заявление о получении полиса можно будет подать через официальный сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования при наличии электронно-цифровой подписи или через Единый портал государственных и муниципальных услуг.

Для удобства застрахованных временное свидетельство будет действительно не 30, а 45 рабочих дней. К обязанностям застрахованных теперь относится сообщение о любых изменениях данных документа, удостоверяющего личность. Застрахованный отдельно сообщает о согласии на индивидуальное информационное сопровождение страховой медицинской организацией на всех этапах оказания медицинской помощи.

Источник: http://ffoms.ru/news/ffoms/v-rossii-nachali-deystvovat-novye-pravila-obyazatelnogo-meditsinskogo-strakhovaniya/

Минздрав России подготовил проект приказа «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»

Материал опубликован 12 марта 2018 в 15:00.
Обновлён 13 марта 2018 в 10:25.

Проект приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» подготовлен в целях совершенствования законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Проектом приказа предлагается заменить приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», в который 11 раз вносились изменения, новым приказом по рекомендации Министерства юстиции Российской Федерации.

Проект приказа учитывает последние изменения, внесенные в Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Вместе с тем в Правила ОМС вносятся изменения, призванные обеспечить организацию в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг по приему заявлений о выборе или замене страховой медицинской организации, направление этих заявлений и прилагаемых к ним документов в страховые медицинские организации и выдачу оформленных страховыми медицинскими организациями полисов обязательного медицинского страхования либо временных свидетельств (на основании договоров, заключенных многофункциональным центром со страховыми медицинскими организациями).

Источник: http://www.rosminzdrav.ru/news/2018/03/12/7323-minzdrav-rossii-podgotovil-proekt-prikaza-ob-utverzhdenii-pravil-obyazatelnogo-meditsinskogo-strahovaniya

Актуальные правила ОМС на 2020 год и последние изменения

ОМС – обязательное медицинское страхование, которым может воспользоваться любой человек с Российским гражданством. Чтобы четко знать свои права, а именно, какими услугами бесплатно можно пользоваться, следует внимательно изучить действующие правила ОМС. Рассмотрим, проблемы обязательного медицинского страхования, и какие изменения были внесены в 2020 году.

Актуальные правила ОМС на 2020

В 2011 году был принят Закон № 158н, об утверждении правил обязательного медицинского страхования. Правила содержат:

  • порядок получения обязательного бланка;
  • какими услугами может воспользоваться застрахованный гражданин;
  • требования к единому бланку и т.д.

Предлагаем скачать актуальные правила на нашем портале и внимательно их изучить. При необходимости вы всегда можете получить консультацию у нашего эксперта на сайте, в режиме реального времени.

Основные изменения в правила ОМС в 2020 году

Что касается изменений в правилах обязательного медицинского страхования за 2020 год, то их нет. На уровне руководства решаются вопросы об их внесение. Рассмотрим, какие изменения могут появиться к концу 2020 года:

Если ранее граждане могли получать бесплатные услуги в государственных клиниках, то теперь Минфин предложил расширить возможности. Суть нововведения заключается в том, чтобы граждане стали пользоваться услугами любых заведений, даже частных. Также не исключается лечение за пределами РФ, совершенно бесплатно.

Это сделано в результате того, что граждане активно обращаются за помощью в платные больницы, в то время как государственные получают средства и фактически их не отрабатывают.

Что касается оплаты, то тут хотят внести частичное погашение со стороны государства. Получается, клиенту придется иногда вносить доплату.

Также планируют дать больше прав страховым компаниям, которые занимаются продажей бланков обязательного страхования. Список полномочий пока не разглашается.

Не обошлось без увеличения бюджета. Важно отметить, что изменения официально опубликованы на сайте Министерства здравоохранения РФ, но не внесены в 158Н правила. Как стало известно, бюджет подняли на 22%, что является существенным преимуществом.

Если в 2017 году на каждого застрахованного медицинским учреждениям выделялось 9 000 рублей, то теперь сумма повысилась на 1980 рублей и составила 10 980 рублей. Такие изменения свидетельствуют исключительно о положительной динамике в отрасли здравоохранения.

Ну и, конечно, планируют внести изменения по диспансеризации и постараться увеличить типы высокотехнологической помощи для населения. К примеру, по полису можно будет воспользоваться ЭКО. Благодаря нововведениям планируют поднять рождаемость до более высокого уровня. Все услуги медицинского учреждения будут полностью бесплатными, но вот за хранение яйцеклетки придется оплачивать самостоятельно.

Актуальные проблемы ОМС

Правила и порядок здравоохранения в области обязательного страхования ежегодно обсуждается на государственном уровне. Планируются новые изменения и правки. Однако проблем не убавляется, а с каждым годом становится все больше.

Актуальные проблемы:

  • Ключевым негативным моментом является именно качество предоставляемых услуг. Большинство граждан не посещают государственные клиники, а идут в платные по той причине, что в первых низкий уровень профессионализма врачей и большая изношенность оборудования.
  • Грамотность населения. К сожалению, граждане уверены, что могут получать только бесплатные услуги в обычной поликлинике. На самом деле это не так и необходимо повышать грамотность населения через средства массовой связи.
  • Острая нехватка денежных средств, которую пытаются активно решить.

Перспективные законопроекты по ОМС

Для перспективного развития в области ОМС планирую провести деятельность по нескольким направлениям:

  1. Увеличить финансирование отрасли;
  2. Пересмотр тарифов отчислений в социальные стороны, а именно их увеличение;
  3. Внедрение нового оборудования и новейших технологий.

Подводя итог, можно отметить, что в правилах последней редакции еще много пунктов, которые требуют доработок. Система обязательного страхования на территории РФ работает, то не сказать, чтобы развита на достойном уровне. Для ее развития необходимо потратить несколько лет, и может тогда граждане смогут пользоваться достойным сервисом и не обращаться в частные клиники.

Предлагаем вам поделиться собственным мнением, о развитии ОМС в РФ и рассказать, чтобы вы внесли в правила и как усовершенствовали закон. Если вы пользовались ОМС не только в поликлинике, то также предлагаем поделиться собственным опытом и рассказать другим читателям какие права есть у каждого.

При необходимости вы всегда можете задать вопрос консультанту на нашем портале, который предоставляет ответы в режиме реального времени.

Подробнее о том, что такое полис ОМС и как правильно сделать выбор страховой компании по ОМС, а также чем отличается ОМС от ДМС вы узнаете далее.

Ждем ваши вопросы и просим оценить автора поста.

Источник: http://strahovkaved.ru/oms/pravila

Публикации в СМИ

ПРИКАЗ ФФОМС ОТ 21.03.2007 N 56 «О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ТИПОВЫЕ ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.04.2007 N 9295)

В целях совершенствования нормативных правовых актов ФФОМС и приведения их в соответствие с действующим законодательством внесены изменения в Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан и в Типовой договор территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, утвержденные ФФОМС от 03.10.2003 N 3856/30-3/и.

Видео (кликните для воспроизведения).

В частности, внесены уточнения в понятие страхователя для работающих граждан. Установлена обязанность медицинских учреждений вести учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представлять необходимые сведения ТФОМС и страховым медицинским организациям.

Положение Типового договора, обязывающее ТФОМС уплатить страховщику пеню за каждый день просрочки предоставления страховщику финансовых средств, а также за несвоевременное предоставление страховщику информации и документов, предусмотренных условиями Типового договора, заменено на право требования страховщика уплаты от Фонда такой пени.

Также, при установлении нарушений страховщиком порядка контроля качества оказания медицинской помощи и использования страховых средств Фонд вправе взыскать со Страховщика штраф.

Код вставки на сайт

ПРИКАЗ ФФОМС ОТ 21.03.2007 N 56 «О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ТИПОВЫЕ ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.04.2007 N 9295)

В целях совершенствования нормативных правовых актов ФФОМС и приведения их в соответствие с действующим законодательством внесены изменения в Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан и в Типовой договор территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, утвержденные ФФОМС от 03.10.2003 N 3856/30-3/и.

В частности, внесены уточнения в понятие страхователя для работающих граждан. Установлена обязанность медицинских учреждений вести учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представлять необходимые сведения ТФОМС и страховым медицинским организациям.

Положение Типового договора, обязывающее ТФОМС уплатить страховщику пеню за каждый день просрочки предоставления страховщику финансовых средств, а также за несвоевременное предоставление страховщику информации и документов, предусмотренных условиями Типового договора, заменено на право требования страховщика уплаты от Фонда такой пени.

Также, при установлении нарушений страховщиком порядка контроля качества оказания медицинской помощи и использования страховых средств Фонд вправе взыскать со Страховщика штраф.

Источник: http://www.sechenov.ru/pressroom/publications/prikaz-ffoms-ot-21032007-n-56-quoto-vnesenii-izmeneniy-v-tipovye-pravila-obyazatelnogo-meditsinskogo1/

Типовые правила обязательного медицинского страхования и изменения в законодательстве

Обязательное медицинское страхование – непременное условие формирование общества, где гражданам из разных слоев населения предоставляются равные права в отношении охраны их здоровья и поддержания жизни. Этот вопрос впервые был поднят еще в 1991 г. и с тех пор неоднократно пересматривался, что свидетельствует об актуальности ОМС.

Сейчас страхование проводится на базе двух основных документов: типовых правил ОМС и приказа Министерства здравоохранения об утверждении (изменении) правил ОМС.

Правила ОМС

Типовые правила ОМС были утверждены директором ФОМС 3 октября 2003 г. Данный документ установил общие принципы, которыми руководствуются органы исполнительной власти отдельных субъектов РФ, определяя правила страхования для своих граждан.

В территориальных правилах должна быть подробно описана гарантируемая медицинская помощь, обеспечиваемая ТФОМС (какие услуги, какая стоимость, какие льготы для отдельных категорий населения).

Ранее страхователем работающих граждан являлся их работодатель, в то время как о неработающих слоях населения заботилась исполнительная власть. Страхователь заключал договор со страховой организацией по своему выбору. Сейчас все граждане обязаны самостоятельно заключить договор со лицензированной страховой организацией (за исключением неправоспособных граждан, которых представляют их родственники или опекуны).

Финансирование страховой компании производится на основании договора, подписанного ею с ТФОМС, в котором указаны нормативы на душу населения. Если ей не хватает средств на покрытие расходов в связи с неточными расчетами, эпидемией и т.д., она обращается за материальной помощью к ТФОМС.

Страховая медицинская организация образует резервные фонды из выделенных ей средств, причем в типовых правилах оговаривается возможный размер резерва. Если резервы не были востребованы, то организации разрешается положить их на депозит или приобрести на них ценные бумаги, выпущенные государством. ТФОМС контролирует, чтобы использование средств было целевым и рациональным.

Страховая компания выдает гражданам полис ОМС. Ранее он имел срок действия; его необходимо было менять, если изменялась прописка или место работы. Теперь полис единого образца является бессрочным и в России проводится планомерная замена старых полисов на новый пластиковый документ.

Страховая компания также заключает договор с лицензированным медицинским учреждением и оплачивает его счета, относящиеся к оказанию помощи в рамках ОМС.

К типовым правилам прилагаются типовые договора между субъектами ОМС. В данные правила вносятся изменения по мере внесения поправок в законодательную базу ОМС.

Основные моменты приказы от 28.02.2011 г.

28 февраля 2011 г. Министерство здравоохранения России издало приказ номер 158н, которым были утверждены правила обязательного медицинского страхования (ОМС). По мере совершенствования системы обязательного страхования в этот приказ вносились изменения. Только за 2016 г. было подготовлено три новых редакции данного приказа.

Этот документ затронул следующие важные вопросы:

  • процедура заключения договора между застрахованным лицом и страховой организацией;
  • требования к бумажному и электронному полису страхования и порядок его получения; понятие временного свидетельства;
  • составление реестров страховых компаний и медицинских учреждений;
  • оплата расходов медицинской организации на лечение:
  • после несчастного случая
  • при плановом и экстренном оказании помощи
  • за пределами субъекта РФ, где был выдан полис
  • за пределами России;
  • тарифы и нормативы на лечебные/профилактические/диагностические процедуры и лекарства;
  • правила информирования населения об услугах и деятельности страховых компаний;
  • взаимодействие ТФОМС со страховыми компаниями;
  • разработка территориальной программы ОМС с учетом местных особенностей.

Улучшение системы ОМС

Приказ от 2011 г. дал возможность гражданам России получить врачебную помощь в любой части РФ. Таким образом интересы граждан были поставлены выше ограничений, налагаемых постоянной/временной регистрацией. Более того, у россиян появилась возможность обратится в медицинские учреждения за рубежом. Это еще более приблизило РФ к европейским стандартам.

Большим плюсом стало введение электронного полиса. Эта форма общепринята на международном уровне и делает возможным создание единого электронного реестра застрахованных лиц.

Хотя документ такого образца все еще проходит процесс поэтапного введения (сроки были в очередной раз продлены, теперь до 2018 г.), но польза как для граждан, так и для государства налицо. Застрахованные лица получают медицинские услуги более высокого уровня, а государственный фонд экономит средства, благодаря хорошему регулированию работы всей системы страхования.

Еще одним новшеством стало требование информировать население о деятельности страховых организаций, чтобы люди могли сделать свой выбор. Компании должны сообщать о преимуществах сотрудничества с ними, о тех учреждениях и отдельных врачах, с которыми они сотрудничают, о тех услугах, на которые может рассчитывать их клиент, если придется обратиться за помощью. На своем сайте они помещают информацию о своих учредителях, директорах, количестве клиентов, финансовых результатах своей деятельности. Они отчитываются о выявленных правонарушениях.

Правила медицинского страхования послужили началом значительных улучшений в сфере медицинского страхования в России.

Источник: http://creditnyi.ru/strahovanie-zhizni/pravila-obyazatelnogo-medicinskogo-strahovaniya-666/

Новые правила ОМС – на старые дрожжи

Представлен к обсуждению проект новой редакции Правил ОМС.

Тем, для кого тщательное отслеживание всех телодвижений пока успешно уворачивающейся от нападок системы ОМС не является профессиональным интересом, скажу: поправок в Правила ждали, так как анонсированное резкое повышение ответственности страховых медицинских компаний (СМО) и их роли в улучшении здоровья россиян как раз и являлось главным аргументом защитников страховой системы. Мало того, в СМИ появляются пугающие своей категоричностью заголовки. Что-то около: «Страховые компании решили сделать крайними», «Ответственность страховщиков в медицине резко возрастет» и т.п. И что же мы видим? Если коротко – то все в названии. Ни одна из актуальных проблем не решена, новые проблемы обеспечены. Теперь тезисно о главном.

– о необходимости рассмотрения (лучше бы соответствия) информации исполнительного органа госвласти субъекта РФ в области охраны здоровья по объемам медпомощи, требуемым для предоставления застрахованным лицам на предстоящий год

– о необходимости учесть стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава застрахованных лиц, уровень и структуру заболеваемости населения субъекта РФ по данным медицинской статистики, климатические, географические особенности субъекта РФ, транспортную доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения

– о необходимости разработки показателей эффективности деятельности МО.

Это все и раньше так или иначе звучало в нормативной базе. Только не выполнялось или выполнялось неполно и формально. Причины? Нет денег и требуемых компетенций.

Что же в итоге? Объемы не соответствуют потребности, тарифы затратам, нормативные требования и ответственность медработников реальному финансововому их обеспечению, а вся обещанная ответственность СМО ложится на плечи МО и расплывчато формулируется в виде «осуществления информационного сопровождения» без явного указания санкций к СМО за не достижение показателей результата: доля охвата диспансерным наблюдением, невыполнения рекомендаций врача, отсутствия приверженности к ЗОЖ и т.п. А статьи о росте ответственности СМО, похоже, пишутся ими же или по их заказу.

Все перечисленное изменением Правил ОМС не решить. Надо менять 323, 326 ФЗ и еще много чего. Но хочется же чего-то хорошего. Оно есть. В проекте правил предусмотрена возможность подачи заявления через Единый портал государственных и муниципальных услуг с получением полиса ОМС не только в СМО, но и «иных организациях». Вероятно, МФЦ. Это отлично! После того, как это случится – СМО точно можно будет убирать, не опасаясь «народных волнений». Если только заработает, конечно …

Автор: Первый проректор в Высшей школе организации и управления здравоохранением Николай Прохоронеко

Как сообщалось ранее, Минздрав России подготовил проект приказа «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» в целях совершенствования законодательства в сфере обязательного медицинского страхования. Подробнее читайте: Минздрав планирует внести изменения в правила ОМС.

Источник: http://medrussia.org/14746-novie-pravila-oms/

Что изменят новые Правила ОМС?

28 мая 2019 г. вступают в силу новые Правила обязательного медицинского страхования. О том, что это изменит для СМО и медицинских организаций, информационному порталу «Медвестник» рассказали эксперты.

Член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков Алексей Старченко :

– Нововведения ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, на обеспечение контрольных мероприятий, которые позволят отследить все этапы лечения пациентов и принять меры для устранения недостатков в процессе, а не постфактум. Это должно в том числе придать импульс плановой технологичной медицинской помощи и в результате снизить риск смерти наших соотечественников.

Председатель совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков, генеральный директор ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Андрей Рыжаков :

Новые правила ОМС конкретизируют и усиливают защиту прав и интересов застрахованных, наращивают объемы информирования граждан по диспансеризации и диспансерному наблюдению, а также создают конкурентную среду для СМО и медорганизаций, которая позволяет реализовать право граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.

Контакты

Адрес: ЯНАО, г.Салехард, ул. Зои Космодемьянской, д. 59
Телефон: +7 (34922) 9-90-09
Факс: +7 (34922) 9-90-09 доб. 0

Источник: http://www.webfoms.ru/news/news/view/367

В России изменились правила обязательного медицинского страхования

Российским гражданам, имеющим хронические заболевания, теперь обязаны регулярно напоминать, что им нужно пройти обследование и прийти на прием к врачу, даже если у человека нет жалоб на самочувствие. Делать это должны страховые компании, к которым прикреплены пациенты, и медицинские учреждения.

Такие данные содержатся в утвержденных Минздравом новых правилах обязательного медицинского страхования (ОМС), которые вступили в силу 28 мая 2019 года. Так министерство намерено усилить профилактическое направление в работе поликлиник.

Ближайшие два года понадобятся Минздраву, чтобы провести всеобщую диспансеризацию и профилактический осмотр россиян. В ходе этого осмотра будет определен базовый уровень здоровья жителей России.

Также в результате диспансеризации должны быть выявлены заболевания, от которых чаще всего страдают жители различных регионов, и подведена статистика о том, какие болезни чаще всего в отдельных частях страны из острой фазы перетекают в хронические.

По итогам прохождения диспансеризации

для каждого жителя страны будет определена его группа здоровья. Если во время обследования выяснится, что у человека уже есть хроническое заболевание и ему необходим постоянный контроль врача, его поставят на диспансерное наблюдение .

По новым правилам, таких пациентов необходимо обследовать регулярно, один или два раза в год, а в зависимости от заболевания – и чаще.

Человеку должны регулярно напоминать о том, что ему пора сходить на прием к врачу, сдать контрольные анализы, пересмотреть терапию и список назначенных лекарств. Для этого ему будут звонить или писать — и приглашать в поликлинику. Это будут делать и медработники, и представители страховых компаний, выдавших гражданину полис ОМС.

По новым правилам сотрудники страховых компаний также теперь обязаны работать с обращениями и жалобами граждан и разбирать спорные случаи.

Так, они должны помогать пациентам в случае возникновения конфликтных ситуаций, например, если человеку предлагают пройти обследование или консультацию за деньги, а сам он считает, что это исследование при его заболевании положено проходить бесплатно. Или если новый препарат пациенту не подходит, а врач уверен в его эффективности. Или же если долго не движется очередь на дорогое исследование или плановую госпитализацию.

Правда, все это прибавит медицинским учреждениям и страховым компаниям бумажной работы и волокиты, так как увеличится объем отчетности. При прежнем штате инициативы рискуют потонуть в бумагах и так и остаться неисполненными.

По новому приказу не увеличивается и число врачей, то есть вопрос записи на прием и получения талонов в тех медучреждениях, где не хватает персонала, встанет еще острее.

Также пациенты получают право на «второе мнение», в том случае, если у гражданина возникнут сомнения в качестве диагностики и лечения.

В этом случае страховые компании могут назначить экспертизу полученной медпомощи. Но это право, а не обязанность. Они также могут организовать дистанционную консультацию высококвалифицированного специалиста, в том числе и из ведущих профильных клиник страны, с помощью телемедицинских технологий.

В мае вступил в силу другой приказ Минздрава. Сейчас люди старше 40 лет могут проходить диспансеризацию раз в год. Россияне в возрасте от 18 до 39 лет имеют право проходить добровольное и бесплатное обследование раз в три года.

При этом у людей старше 40 лет появилась право сделать специальный скрининг всего организма, позволяющий повысить выявление онкозаболевания на ранней стадии. Диспансеризация останется по-прежнему бесплатной и добровольной.

4 мая вступили в силу также стандарты оснащения мобильных медицинских комплексов, которые будут действовать в отдаленных регионах и селах.

По данным Минздрава, в настоящее время в России уже работают около 3,8 тыс. таких бригад. И в ближайшее время планируется увеличить их количество на 500.

По статистике министерства, жители сельской местности посещают врачей реже, чем это делают жители городов, из-за того, что медицинские услуги во многих регионах территориально не очень доступны. Например, до райцентра, где есть поликлиника и больница, жителю села нужно ехать, а на такую поездку нужны и время, и средства.

«Сейчас смертность сельских жителей на 14 процентов выше, чем городских, а средняя продолжительность жизни меньше на два года. Нам необходимо приблизить медицинскую помощь к сельским жителям, обеспечить эту возможность во всех населенных пунктах», — заявляла вице-премьер Татьяна Голикова, выступая на коллегии Минздрава.

Источник: http://www.gazeta.ru/business/2019/05/28/12380035.shtml

Типовые правила обязательного медицинского страхования и изменения в законодательстве
Оценка 5 проголосовавших: 1
Читайте так же:  Условия автокредита в совкомбанк

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here